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Terminanfrage

Sie möchten Termine anfragen? Dann hinterlassen Sie uns hier die wesentlichen Daten, mit denen wir selbstverständlich im Sinne der DSGVO vertrauensvoll umgehen.

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Geb. am:

Telefon

Sie haben ein Rezept erhalten?

Nein, ich komme als Selbstzahler/Abrechnung über sekt. Heilpraktiker Physiotherapie

Ja, Rezept vom Arzt, gesetzlich versichert

Ja, Rezept vom Arzt, privat versichert

Ich möchte meine Behandlungszeit von 20 auf 40 Minuten erweitern. Die zusätzliche Termineinheit wird als Selbstzahlerleistung abgerechnet. (Eine nachträgliche Einreichung zur Abrechnung bei den gesetzlichen Krankenkassen ist leider nicht möglich.)

Was wurde verordnet?

Manuelle Therapie = MT

Physiotherapie/Krankengymnastik = KG

Massage = KMT

Krankengymnastik am Gerät = KGG

Extensionstherapie (mit/ohne Gerät) = EXT

Wärme/Rotlicht/Heißluft = HL

Fango = FA

Heiße Rolle = HR

Eis/Kältetherapie

Elektrotherapie = EL

Ultraschall/Wärmetherapie = ULT

Sonstige

Diagnose lt. Rezept und/oder ICD-10-Codes (bitte bei mehreren Codes auch alle eintragen!)

Tragen Sie hier die Zeiten ein, wann Sie am besten kommen können? (Praxisöffnungszeiten: Mo-Do von 07:00 bis 20:00 Uhr, Fr von 07:00-17:00 Uhr)

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Covid-19-Info: Es gelten die offiziellen Bestimmungen des Landes Niedersachsen oder des Bundes. Sollen Sie Erkältungssymptome haben, tragen Sie gerne während der Behandlung eine mediz. Maske.

Datenschutzerklärung

Hiermit bin ich einverstanden, dass meine Daten zu internen Zwecken verarbeitet werden dürfen und Terminvorschläge per E-Mail an mich versandt werden. Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen und akzeptiert.

Wir haben Ihre Nachricht erhalten und melden uns innerhalb des nächsten Werktages.

Praxis für

Orthopädische Manuelle Therapie (OMT) &

Physiotherapie (PT)

Sabine & Jörn Klingenspor & Team

Unsere Praxis

Hittfelder Schulstr. 10

21218 Seevetal-Hittfeld

Kontakt

Tel: +49 (0)4105 636767

Fax: +49 (0)4105 636768

Mail: info@omt-seevetal.de

© 2020-2021 Jörn und Sabine Klingenspor.

Impressum Datenschutz AGB

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